Acurácia do SRA para identificação e fibrilação atrial de pós operatório de cirurgia cardíaca: implicação sobre o mecanismo de deflagração dessa arritmia / Accuracy of the RAS for identification and atrial fibrillation after cardiac surgery: implications for the triggering mechanism of this arrhythmia

INTRODUÇÃO: A fibrilação atrial de pós-operatório de cirurgia cardíaca (FAPO) é uma entidade clínica que acomete cerca de 30% dos pacientes submetidos a revascularização miocárdica. Seus mecanismos de origem ainda são poucos compreendidos. Estudos clínicos indicam que instabilidades na atividade elétrica atrial (incremento de ectopias e taquicardias atriais) precedem gradualmente o surgimento dessa arritmia. O SRA (Stroke Risk Analysis) é uma ferramenta utilizada para identificar pacientes com risco de fibrilação atrial (FA) ambulatorial. No seu algoritmo são consideradas a presença de ectopias atriais, assim como a variabilidade de RR pelo sistema Poincaré. O uso dessa ferramenta para identificação de FAPO ainda não foi testada em nosso meio. OBJETIVO: Avaliar a utilização do SRA para caracterização do risco de FAPO bem como o mecanismo de origem dessa arritmia. MÉTODOS: 114 pacientes foram submetidos ao Holter de sete dias a partir do dia um de pós operatório, cujas gravações foram desmembradas em trechos de uma hora e submetidos ao algoritmo do SRA. Foram considerados positivos aqueles com risco maior de FA segundo o software do equipamento. RESULTADOS: A incidência de FA foi de 28%, com pico de detecção no segundo dia (56%). A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo e razão de verossimilhança positiva do SRA em identificar FAPO foram respectivamente 69%, 84%, 69%, 82%, 4,3. A acurácia do sistema foi de 79%. Os resultados positivos do SRA referente as primeiras 3 horas iniciais da gravação do dia que aconteceu o evento foi de 57%. Quando se analisaram às três horas que antecederam a FAPO, o número de resultados positivos SRA foi de 82% (p< 0,000). Houve um incremento da probabilidade pós teste para detecção de FA de 26%. Esse incremento na detecção da FAPO 3 horas antes de sua ocorrência indica que o circuito arritmogênico se instabiliza agudamente, ao contrário da FA ambulatorial. CONCLUSÃO: De maneira diferente da FA ambulatorial, o SRA tem capacidade modesta para identificar FAPO quando analisado mais de 3 horas antes do evento. B) Os achados do SRA 3h antes da FAPO apresenta elevada acurácia para detecção dessa arritmia, confirmando que FA é resultado de uma instabilidade aguda da atividade elétrica atrial. C) O mecanismo da FAPO difere daqueles FA paroxística não relacionada a cirurgia.

Abordagem clínica da fibrilação atrial / Clinical approach to atrial fibrillation

Com o envelhecimento da população, a fibrilação atrial tornou-se o distúrbio do ritmo mais comum nos pacientes de idade avançada. Pacientes idosos com fibrilação atrial têm prognóstico mais sombrio que aqueles de mesmo sexo e faixa etária sem fibrilação atrial. Essa arritmia pode ter causas cardíacas, entre as quais incluem-se cardiopatias como, por exemplo, as miocardiopatias hipertensiva, dilatada e hipertrófica, e a doença valvar mitral, e causas não-cardíacas, como a síndrome metabólica. Com relação ao tratamento, estudos recentes têm demonstrado maior tendência a se realizar apenas a conduta conservadora de controlar a frequência ventricular. Em muitos casos, no entanto, existe semre o benefício do restabelecimento do ritmo sinusal, e a grande ênfase dada à terapêutica não-famacológica na atualidade sustenta esse pensamento, numa visão de que o ritmo sinusal sempre vale a pena. As diretrizes internacionais têm orientado o tratamento da fibrilação atrial, com o objetivo de torná-lo mais seguro e, pela remoção das causas potencialmente tratáveis, melhorar o sucesso do tratamento clínico e o prognóstico dos pacientes acometidos. A abordagem do paciente com fibrilação atrial não é o da arritmia apenas, mas de todo o conjunto de fatores envolvidos em seu desencadeamento. Um conceito importante é que, na gênese da fibrilação atrial, as taquiarritmias atriais favorecem o surgimento do substrato arritmogênico. Por essa razão, o restabelecimento precoce do ritmo sinusal deve ser sempre considerado para se reverter a tendência do surgimento de fibrilação atrial crônica, condição na qual qualquer forma de tratamento é menos eficaz.

Fibrilação e Flutter Atriais / Fibrilation and atrial flutter

A fibrilação atrial é a taquiarritmia supraventricular mais comum na prática, podendo ocorrer em indivíduos em coração normal, secundária a alguma cardiopatia ou causas extracardíacas. As principais complicações da sua manifestação são a insuficiência cardíaca e o risco elevado de tromboembolismo periférico. O diagnóstico eletrocardiográfico é baseado na ausência de ondas P e no registro de ondulações na linha de base, justamente com ciclos RR irregulares. O tratamento da fibrilação atrial depende do contexto clínico. O paciente pode ser submetido a cardioversão química ou elétrica, sendo necessário posteriormente a administração de medicamentos antiarritímicos para a manutenção do ritmo sinusal. A decisão da forma de tratar deve ser individualizada. A anticoagulação deve ser sempre realizada precendendoa cardioversão química ou elétrica...

Arritmias cardíacas em atletas / Cardiac arrhythmias in the athlete

As arritmias cardíacas não são mais comuns em atletas em comparação à população geral, mas trazem algum grau de preocupação quando presentes. A maioria das arritmias em atletas á assintomática e geralmente não está associada a cardiopatia. Em outros casos, as arritmias podem ser sintomáticas e estar associadas a algum tipo de cardiopatia, e nem sempre são consideradas benignas. Bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de 1 grau e de 2 grau Mobitz tipo I são relativamente comuns e secundários ao predomínio da atividade parassimpática sobre os nódulos sinusal e atrioventricular, além de representarem um tipo de remodelamento dessas estruturas em resposta ao treinamento frequente e constante. Graus mais avançados de bloqueio atrioventricular merecem atenção, pois podem evoluir com hipofluxo cerebral e ser causa de síncope. O tratamento com marcapasso definitivo deve ser considerado nesses casos. Atletas com taquicardia supraventricular podem ser curados com ablação do circuito arritmogênico com radiofrequência e, assim, ser liberados para a prática de esportes competitivos. Entretanto, a taquicardia ventricular não sustentada ou a sustentada, monomórfica ou polimórfica, merecem atenção especial, pois geralmente estão associadas a alguma cardiopatia, como cardiomiopatia dilatada. Não raramente evoluem com sintomas de baixo débito cardíaco e até síncopes durante as atividades. Nesses casos, deverá ser realizada avaliação clínica pormenorizada do atleta, não só para sua qualificação para o esporte mas também com o objetivo de preservar sua vida...

Fibrilações atriais: aspectos histológicos, eletrofisiológicos, substratos e disparadores / Atrial fibrillation: histological and electrophysiological aspects, substrate, and trigger

O tratamento da fibrilação atrial, na atualidade, é baseado nos conhecimentos relacionados a seus mecanismos de origem e manutenção obtidos de estudos experimentais e em humanos. O que se sabe, entretanto, é que tais mecanismos variam em diferentes condições clínicas. Em algumas, como nas sobrecargas atriais (comunicação interatrial, por exemplo), a formação de um substrato arritmogênico precede o surgimento da arritmia, que poderá ser desencadeada por gatilhos ou ectopias surgidas em diferentes regiões dos átrios. Nesses casos, a abordagem pura e simples do substrato não daria bons resultados, visto que os fatores que geram o substrato poderiam ainda estar presentes. Em outras situações, a fibrilação atrial poderia ser desencadeada pelas ectopias, que modificariam a matriz eletrofisiológica atrial, causando a fibrilação atrial. Nesse mecanismo, o substrato seria formado pelas ectopias e sua destruição ou confinamento poderia curar alguns pacientes. Entretanto, quais fatores produzem tais ectopias ainda são desconhecidos e isso explicaria também por que o tratamento não-farmacológico que aborda esses focos nem sempre dá resultados. Uma vez desencadeada a fibrilação atrial, a mesma mantém-se por alterações eletrofisiológicas, que incluem encurtamento do período refratário atrial e/ou prolongamento da velocidade de condução do impulso elétrico. Essas alterações correspondem ao que se conhece por remodelamento atrial.Provavelmente o que se visa no tratamento da fibrilação atrial é a prevenção dessas alterações que tendem a perpetuar a arritmia. Neste artigo serão discutidas as principais teorias relacionadas aos mecanismos deflagradores e de manutenção da fibrilação atrial em diferentes situações clínicas.

Utilização de fármacos antiarrítmicos em pacientes com cardioversor-desfibrilador automático / Antiarrhythmic drug effects in patients with automatic implantable cardioverter defibrillators

O cardioversor desfibrilador automático é a principal forma de tratamento de pacientes portadores de arritmias ventriculares malignas e com alto risco para morte súbita. Pelo fato de esses pacientes apresentarem alto risco de recorrência da taquicardia ventricular, o tratamento medicamentoso incluindo antiarrítmicos torna-se necessário. Os principais objetivos dessa forma de tratamento são: redução da frequência de surgimento da taquicardia ventricular e, assim, prolongar a vida da bateria e tornar o tratamento mais bem tolerado pelo paciente; redução da frequência cardíaca durante a taquicardia, permitindo que a função antitaquicardia seja efetiva em restabelecer o ritmo cardíaco normal e reduzir a frequência de aparecimento de taquicardia supraventricular, diminuindo a possibilidade de choques inapropriados pelo gerador. Embora pareça intuitivo, são escassos os estudos que avaliam de maneira prospectiva os efeitos da medicação antiarrítmica sobre a função do cardioversor elétrico e a frequência de aparecimento de taquicardia, bem como sobre a qualidade de vida dos pacientes. Esse tipo de tratamento farmacológico não é desprovido de efeitos colaterais, já que alguns agentes antiarrítmicos podem interagir com o desfibrilador, interferindo em suas funções, como a elevação do limiar de desfibrilação elétrica, ou então facilitando o surgimento de outras taquicardias não-clínicas, pelos seus efeitos pró-arrítmicos. Por essas razões, é aconselhável cautela quando de opta pela terapêutica combinada. Devem ser realizadas averiguações do limiar de desfibrilação elétrica sempre que houver qualquer mudança do regime terapêutco para se atingir margem de segurança efetiva para a desfibrilação ventricular